Demande d'offre - FBBR Forte Broker - Société indépendante de courtage en assurances

Mes coordonnées et informations:
	Nom*	Prénom
Adresse		NPA/Ville
Tél. privé		Tél. prof.
E-mail*
Date de naissance		Nationalité
Type permis séjour (si étranger)
Date d'obtention du permis de conduire (jour / mois / année)
Accidents durant ces 5 dernières années (si oui, année et montant)		RC
		Casco
			OUI	NON
Y a-t-il d’autres personnes qui conduisent votre véhicule ?
Y a-t-il des conducteurs qui ne font pas ménage commun avec vous ?
Y a-t-il des conducteurs en possession du permis provisoire ou à l’essai ?
Ces questions vous sont posées étant donné que si une personne non mentionnée devait avoir un accident avec votre véhicule, une franchise supplémentaire de CHF 500.00 pour la responsabilité civile et la casco intégrale serait à votre charge. D’autre part, nous vous prions également de nous communiquer les informations suivantes :
Garage :
Utilisation du véhicule :
Kilométrage annuel :
Description du véhicule :
Kilométrage actuel du véhicule :			km
Marque		Modèle exact
Homologation		No matricule
1ère mise en circulation
Cylindrée (pour voiture tourisme)
Poids total (pour véhicules de livraison et camion)
Prix catalogue fr		Nombre de places
Options fr		Leasing :	oui	non

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